Probiotica beschermen tegen koemelkallergie
“Een afdoende remedie tegen koemelkallergie bestaat nog niet”, zegt voedingsdeskundige Berber Vlieg, “je kunt wel een dieet geven, maar daarmee krijg je een aantal atopische verschijnselen, zoals eczeem niet helemaal weg. “
Melkzuurbacteriën zijn misschien een goed wapen in de strijd, meent zij: “De immuniteit van de darm verbetert, het IgA gaat omhoog, de gunstige darmflora groeit, de functie van de cytokinen verbetert en de permeabilitieit van de darm neemt af. Van zulke melkzuurbacteriën is tot op heden de stam van de Lactobacillus GG de best onderzochte. We weten dat hij veilig is.”
Voor de diagnostiek van voedselallergie bestaan nog steeds te weinig technieken. Voor de voedingsdeskundige zijn de conclusie van de arts, eliminatie en provocatie van voedingsstoffen binnen het dieet en de reactie van de patiënt de belangrijkste diagnostische aanwijzingen. Berber Vlieg: “ Dat leidt tot een praktische diagnose en dan ga je aan het werk om door voedingsverbetering tot functieverbetering te komen.”
Zuigelingen met koemelkallergie worden meestal naar Berber Vlieg doorverwezen wanneer de klachten, ook na een gewijzigd dieet op voorschrift van de huisarts of het consultatiebureau, aan blijven houden. De zuigelingen zijn dan meestal 5,6 maanden. Zij komen ook wanneer er gezocht wordt naar een geschiktere basisvoeding. Berber Vlieg: “Sommigen staan op het goed te verdragen weihydrolisaat, maar krijgen klachten op het moment dat er bijgevoed moet worden. Ik ga dan vaak over op Nutramigen. Ik denk trouwens dat ook een basisvoeding met dit probioticum voor zuigelingen een goed idee zou zijn als Nutrogen 2LGG effectief blijkt.”
In haar adviezen wijkt Berber Vlieg op sommige punten nog wel eens af van het standaard schema van het Consultatiebureau: “We kijken welke melkvervangende voeding de beste keuze is en introduceren daarna de bijvoeding, maar we schuiven de hoog risico producten naar achter en introduceren voorzichtiger fruit en groente. Als we merken dat het kind daar op reageert is, stellen we die uit en beginnen met het geven van glutenvrije graanproducten, waarin nog wat vezel zit, zoals rijstemeel. We noemen dat prébiotica. Vezels vormen een goede voedingsbodem voor de probiotica. Is de allergie verdwenen, dan geven we koemelkproducten met probiotica.”
Berber Vlieg ziet de kinderen vrij snel opknappen: “Je ziet kinderen op een dieet met koemelk hydrolysaat vrij schoon worden en met goede begeleiding zijn ze er op hun vijfde jaar bijna allemaal overheen gegroeid, zeker de groep die alleen maagdarmproblemen heeft. Bij ernstig eczeem kan het lang duren eer je effect hebt. Lastig is het ook wanneer de verkeerde voedingsweg al is ingeslagen en de klachten zich vaker hebben herhaald. “
Een ander raadsel binnen de voedselallergie is de toename ervan onder niet allergische families. Berber Vlieg: “Er is inmiddels een generatie ontstaan die niet erfelijk was aangelegd, maar wel zelf allergisch is geworden en de allergie inmiddels zal overdragen. Het schijnt dat vlak voor of tijdens de geboorte de switch wordt gemaakt naar allergie. Hoe dat in zijn werk gaat, weten we niet. Daarom wordt er, behalve naar de medicatie, ook veel onderzoek naar preventie gedaan. Dat probiotica ook preventief werken weten we inmiddels uit een aantal Scandinavische onderzoeken naar het effect van probiotica tijdens de zwangerschap en lactatieperiode”. ( zie kader. red. ) .
Berber Vlieg zou zich kunnen voorstellen dat de LGG ook volwassenen met voedselallergie goede diensten zou kunnen bewijzen: “Maar daar hebben we te weinig gegevens over. ’t Is wel een goede onderzoekshypothese.”
Koemelkallergie uit zich op jonge leeftijd in verschillende klachten, die soms afzonderlijk, maar meestal in combinatie optreden. Het zijn: maag- en darmklachten, atopische dermatitis ( eczeem) en klachten aan de luchtwegen. Als gevolg daarvan ontstaan gevoelens van onvrede, die zich uiten in veel huilen, lusteloosheid en rusteloosheid. Een goede preventieve en heilzame remedie tegen de problemen als gevolg van koemelkallergie bestaat uit zeer intensief gehydroliseerde zuigelingenvoeding. Nog heilzamer is deze voeding als daaraan werkzame melkzuurbacteriën worden toegevoegd. Deze probiotica hebben vaak een modulerende en regulerende uitwerking op het intestinale immuunsysteem en kunnen de barričrefunctie van het darmslijmvlies tegen voedselantigenen en micro organismen verstevigen. De lactobacillus GG, op de markt gebracht in bijvoorbeeld Nutramigen 2 LGG, is zo’n probioticum. Hij stimuleert de immuunrespons op pathogenen en vermindert anderzijds de immuunrespons bij overgevoeligheidsreacties.
De LGG heeft vooral een gunstige invloed op overgevoeligheidsreacties en darmontstekingen bij kinderen met koemelkallergie. De bacterie ondersteunt het herstel van de klinische symptomen ervan en werkt vooral preventief tegen atopische dermatitis bij hoog-risico zuigelingen. Dit werd onder meer aangetoond in een gerandomiseerde placebo gecontroleerde dubbelblinde studie onder 150 zwangere vrouwen uit families waarin AD voorkomt. Deze vrouwen kregen 2-4 weken voor de bevalling of LGG of een placebo. Na de geboorte kregen ňf de moeder, ňf de zuigeling gedurende 6 maanden LGG. Het totale aantal kinderen werd onderzocht na 3, 6, 12,18, en 24 maanden.
Na 2 jaar bleek de LGG groep half zoveel (23%) AD te hebben als de controlegroep (46%). Dit betekent dat LGG de kans op AD tot de leeftijd van 2 jaar significant kon verminderen. Het onderzoek werd na 2 jaar herhaald. Toen bleek dat 14 van de 53 kinderen, die de LGG hadden gekregen, AD hadden ontwikkeld tegen 25 van de placebogroep van 54 kinderen. Het preventieve effect van LGG zet zich dus ook voort tot de leeftijd van 4 jaar.
Kalliomäki
M et al: Probiotics and prevention of atopic disease: 4-year follow up of a
randomised placebo-controlled trial. The Lancet 2003; vol 361:1869-1871.
Artikel voor
Voeding & Visie over de problemen met voeding en vocht bij bejaarden in
verpleeghuizen en woon/zorgcentra
Intercollegiale toetsing door een aantal diëtisten van verpleeg-/ en woonzorgcentra in Zuid Holland-Noord leidt door haar gestructureerdheid tot goede aanvullende maatregelen die de kwaliteit van leven van de bewoners ten goede komen.
Trudy van der Helm, diëtist voor Valent RDB op de locaties de Wilbert de Bernardusin Katwijk leidt de sessies voor intercollegiale toetsing en intervisie binnen haar regio
Al sinds een jaar of zeven komen diëtisten van de negen verpleeg- en/of woonzorgcentra in de regio Zuid-Holland-Noord samen voor onderling overleg. Zij behandelen de specifieke problemen waarmee de oudere bevolking van verzorgings-en verpleeghuizen kampt. Niet alleen de kwaliteit van wonen en verzorging heeft voor de bewoners belangrijke consequenties, ook een verantwoorde vocht-en voedselvoorziening1. speelt een belangrijke rol. Ondervoeding thuis, in het verpleeghuis of het ziekenhuis, komt immers vaak voor met de daarbij behorende uitdrogingsverschijnselen.
Diëtist Trudy van der Helm: “We wisten elkaar altijd te vinden als bewoners van het ene huis naar het andere huis verhuisden een speciale voeding kregen en daarover moesten worden voorgelicht. Immers, met het verslechteren of verbeteren van kwalen en handicaps behoort de voeding worden aangepast . Het dieet kan zelfs aanleiding vormen voor overplaatsing naar een ander centrum. Zo komt het voor dat iemandmet een verkeerde indicatie wordt opgenomen: bijvoorbeeld iemand die heel lang slecht heeft gegeten en gedronken en daardoor Alzheimerachtige symptomen vertoont. Goede voeding kan weer structuur in zijn of haar leven brengen; de voedingstoestand verbetert en de symptomen kunnen verdwijnen. Dat kan overplaatsing, in dit geval van het psychogeriatrisch naar een somatisch verpleeg- of verzorgingshuis, nodig maken.”
Maar ook een continu verblijf in hetzelfde huis of een moeizame voorgeschiedenis kan leiden tot schrijnende voorvallen. Zo zijn er bewoners die niet meer willen eten door pijnklachten. Anderen krijgen te weinig voeding binnen omdat ze niet zelf kunnen eten, zoals bijvoorbeeld een bewoner die in het ziekenhuis niet kon eten, eenvoudigweg omdat hij de lepel niet naar zijn mond kon brengen. Hij bleek bij aankomst in het verpleeghuis ernstig ondervoed en had tevens nierproblemen.Trudy van der Helm: “Hier houden diëtisten bij wat hij dagelijks inneemt. Inmiddels eet hij bij ons een stevig bord warm eten leeg en vijf boterhammen, omdat hij erbij wordt geholpen . Hij is trouwens niet de enige op wie we moeten letten. Er zijn ook bewoners die niet eten omdat zij het vergeten. Anderen gieten hun thee in de bloemenvaas, omdat ze niet vaak genoeg naar het toilet kunnen worden geholpen. Hun noden worden vaak niet opgemerkt in het gehol en gevlieg dat het tekort aan verzorgenden met zich meebrengt. Ook zien de verzorgenden soms de kleine wondjes over het hoofd, die langzamerhand ontstaan of zij vragen zich niet af wat de oorzaak daarvan is. Bij ouderen die te weinig drinken kan ook een verminderde nierfunctie met als gevolg verwardheid, optreden. Maar”, laat zij erop volgen, “personeelstekort of niet, er moet gegeten en gedronken worden.Gebeurt dat niet, dan moet dit worden geregistreerd en moeten eventuele tekorten, worden aangevuld. Daar heb je een specifiekere lijst nodig met gegevens over over wat de mensen dagelijks eten en drinken. Daar haal je uiteindelijk de tekorten uit.
Inmiddels heeft Trudy van der Helm binnen de huizen waar zij werkt, een checklist voor voedingstekorten geďntroduceerd. Op deze manier kunnen voedingstekorten worden ontdekt en in overleg met de verpleeghuisartsen worden aangevuld. Dat zijn bijvoorbeeld vitamine B-12 en foliumzuur, waaraan vooral dementerende bejaarden een tekort hebben.”
Trudy van der Helm en haar collega’s hebben het probleem dat slechte voedselinname met zich meebrengt gebruikt als onderwerp voor een intervisie sessie. Mogelijk komt hieruit een idee voor een intercollegiale toetsing voort waarbij als vraagstelling voorop kan staan: hoe wijzig je je organisatie of hoe spoor je deze aan om eet- en drinkproblemen te verbeteren?
Een ander specifiek probleem dat zich afspeelt in verpleeghuizen is dat van decubitus. Tot voor een jaar waren de landelijke vocht-en voedingsprotocollen alleen bestemd voor veertig -tot zestig-jarigen. Toch hebben zeventiger- een net iets andere voedingsbehoefte. Sinds 2002 is er een CBO- vocht-en voedingsprotocol geďntroduceerd voor bejaarden van zeventig jaar en ouder. Decubitus werd daarom gekozen door Trudy van der Helm en haar collega’s als onderwerp voor een project voor intercollegiale toetsing.
Trudy van der Helm: “We zijn er een jaar mee bezig geweest. Na de keuze van het onderwerp hebben we het doel aangegeven, daarna de verschillende populaties van onze huizen geďnventariseerd, uitgezocht wat elk van ons in zijn eigen huis aan voeding en vocht adviseert en wat de bewoners daar uiteindelijk van binnenkrijgen. Vervolgens hebben we onderzocht wat het CBO en Elsevier aan decubitusrichtlijnen hebben uitgebracht. Aan de algemene richtlijn voor de noodzaak van een goede voedingstoestand en vochthuishouding hebben we een aanvulling gegeven in die zin, dat we hebben gespecificeerd in welke gevallen we iets zouden moeten aanpassen. Om een voorbeeld te geven: als iemand niet dat eet en drinkt wat hij of zij zou moeten hebben, dan moet je zorgen dat het eten zo smakelijk mogelijk is, voor zover mogelijk voldoet aan de wensen en eventueel moet je bekijken hoeveel aanvullende voeding voor zo iemand haalbaar is. Uiteindelijk bleek dat we in elk geval minder of zelfs geen achteruitgang zagen. Dat betekent in elk geval verbetering. Het feit dat op dat moment het nieuwe regionale protocol ‘Decubitus voor preventie en behandeling voor de verzorging’ in onze regio nog niet was ingevoerd, waren er dus geen veranderingen opgetreden in de wondverzorging of het aantal voorgeschreven momenten voor wisselligging. Dit gaf ons in elk geval houvast.”
De deelnemers aan de IT-sessies hebben daarna regionaal afgesproken zich in hun eigen huis op hun eigen wijze aan deze aanvullende standaard te houden. Trudy van der Helm zegt: “Dat gebeurde nadat we in januari 2003 onze meetresultaten hebben vergeleken en zagen dat we vooruitgang boekten. We zijn blij dat we deze overeenstemming bereikt hebben. Dit jaar volgt de borging en dan weten we zeker of we op de goede weg zitten”
Toegepaste projecten
Tussen de IT - sessies door werden kleinere, sterk toegepaste projecten, zoals intervisie en casuďstiekbespreking gedaan. Trudy van der Helm: “ Het feit dat hiervoor eenmalige bijeenkomsten van slechts een uur nodig zijn, kwam goed uit als afwisseling op het thema decubitus, dat (immers) negen sessies van twee uur vergde. Bij intervisie droeg een van ons een casus aan en die werd dan besproken .
Zoals de casus over een bewoner van een van de
verpleeghuizen, die consequent een dieet volgde dat een internist haar dertig
jaar geleden had voorgeschreven:
“Totaal geen vetten, helemaal geen kruiden, alleen een beetje zout en
alles goed gaar gekookt. Maar hoe leg je een mevrouw van 86 jaar die al
dertig jaar dit dieet volgt uit dat het anders kan of zelfs moet? Een van ons
stelde voor samen met de dokter naar die mevrouw toe te gaan. Een ander stelde
voor een apart menulijstje voor de keuken te maken. Dat bracht ons op het idee
de kok weer
eens iets anders voor te stellen. Koks hebben immers leuke ideeën, maar een
nieuw idee is nooit weg. Na zes weken kwamen we weer bij elkaar om te evalueren
wat gelukt was.”
De volgende intervisie sessies gaan over het landelijk vocht- en voedingsprotocol voor verpleeghuisbewoners4. met slikproblemen en de uniforme specificaties voor de verschillende variaties in vloeibaarheid. Doel is met handhaving van de landelijke termen tot regionale richtlijnen te komen: hoe dik moet een dik vloeibaar papje zijn, wanneer geef je brood met korst en wanneer brood zonder korst? Welke plaats krijgt dit in de voedingsmatrix? De bedoeling is uiteindelijk in de regio tot eenzelfde terminologie te komen en dus dezelfde vloeibaarheid ofwel consistentie van de voeding. Dit geeft veel duidelijkheid voor bewoners en verzorgenden bij overdrachten.
1. Arcares. Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeďndiceerden, 2001
2. Doorliggen? Dan deugt er meer niet. Trouw. 28 febr. 2003. pag 11
3. Richtlijn Decubitus (tweede herziening), Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2002
3. Vocht- en voedselvoorziening in verpleeghuizen moet beter. Voedingsmagazine 2/2002 pag 18-19
Intercollegiale toetsing en intervisie zijn twee verschillende methoden om door het invoeren van veranderingen de kwaliteit van zorg te verbeteren. Intercollegiale toetsing richt zich op enkelvoudige, vaak voorkomende zorginhoudelijke onderwerpen, zoals problemen binnen een veel voorkomende patiëntengroep. De groepsleden maken vaak deel uit van een conglomeraat van instellingen of verschillende instellingen binnen dezelfde regio. In het kader van intercollegiale kwaliteitstoetsing meten, vergelijken en controleren zij gedurende zeven tot negen bijeenkomsten van twee uur de dagelijkse zorg aan de hand van maatstaven, die zij zelf hebben opgesteld en die in de eigen situatie aanvaardbaar zijn. Zij doorlopen achtereenvolgens verschillende fasen. Dit zijn: het onderwerp kiezen, analyseren, ontwerpen, verbeteren, toetsen en borgen. In de voorlaatste fase worden de verzamelde resultaten uit de praktijk vergeleken met de gegevens uit de nul-meting en de nieuwe plannen en uiteindelijk worden de verbeteringen definitief in de praktijk verankerd.
Naast het programma van intercollegiale toetsing bestaan er verschillende korter durende procedures voor zorgverbetering en feedback op eigen handelen. Eén ervan is de zogenaamde intervisie, een bijeenkomst van een uur, waarbij de groepsleden systematisch een probleem bespreken dat door één van hen is ingebracht. De groepsleden geven feedback en discussiëren over mogelijke oplossingen. Intervisie vormt een diagnostisch instrument voor het ontdekken van verbetermogelijkheden. Elke gespreksgroep heeft een gespreksleider nodig. Hiervoor bestaan verschillende cursussen, zoals bij IMPACT (Integraal Management van Professionele kwaliteit door Adviseren, Coaching en Training en het CBO (het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg).