M.Oudkerk over

De coronairen in relatieve stilstand

Intro 1.Met de nieuwste multidetector CT-technieken kunnen in zeer korte tijd afbeeldingen worden gemaakt van het hart en de kransslagaderen. Binnen een/vijfde seconde kan al een volledige afbeelding van het hart worden gemaakt. Lumen en vaatwand, al dan niet met harde of zachte plaque en thrombus worden haarscherp in beeld gebracht. 

Intro 2: Prof.dr. M. Oudkerk is hoofd van de afdeling Radiologie van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Hij is eindredacteur van “Coronary Radiology”, een bundel over de laatste ontwikkelingen van de radiologie, geschreven door vele internationale experts, radiologen,  hart-en vaatspecialisten. Coronary Radiology verschijnt binnenkort.

Door de enorme ontwikkelingen binnen de multidetector CT diagnostiek is de non invasieve coronaire imaging een dagelijks gebruikte vorm van diagnostiek binnen de radiologische praktijk.De MDCT is een belangrijke concurrent geworden voor  de elektronenbundel tomografie die indertijd werd ontwikkeld voor cardiovasculaire toepassingen. omdat deze zeer snel mechanisch roterende CT nu ook duidelijke beelden van hart en kransslagvaten oplevert. De eerste CT-scan werd weliswaar al vanaf de zeventiger jaren voor diagnostische doeleinden ontwikkeld en gebruikt, maar de beelden waren te onduidelijk voor angiografische toepassingen: de opbouw van de beelden duurde zo lang, dat  de benodigde contrastvloeistof al verdwenen was, voordat de data acquisitie voltooid was. De afbeeldingen waren bovendien van slechte kwaliteit.

Toen de eerste spiraalscan op de markt kwam, aanvankelijk zelfs nog maar met één detectorring en röntgenbuis, werd deze ook al binnen de vaatdiagnostiek toegepast. Met behulp van verdere ontwikkelingen, zoals de multislice techniek, welke van meerdere detectorringen gebruik maakt en waarmee de contrastbolus veel sneller kon worden gevangen op het moment van aankleuren, konden al spoedig scans van 16 plakken tegelijk worden gemaakt en konden beelden worden berekend in elke mogelijke richting. Daardoor konden ook nauwkeurige 3D reconstructies worden vervaardigd.

Tijdsresolutie

In de loop van de laatste tien jaar is de tijdsresolutie van de CT-technieken sterk verbeterd: van 360° per seconde naar eenderde seconde rotatie over 360°. Ook kunnen er per rotatie veel meer plakken in beeld worden gebracht; was dat in het begin van de negentiger jaren nog één slice per rotatie, dit jaar wordt een record aantal bereikt van 192 slices per seconde. Dit betekent dat bewegingen, die nu eenmaal moeilijk in beeld kunnen worden gevangen, zo snel kunnen worden afgebeeld, alsof er sprake was van stilstand. Omdat het hart een slag per seconde heeft, is het het mogelijk om bij een data acquisitie over 180° bij een rotatie van 0.4 seconden in eenvijfde seconde een volledige afbeelding te maken.

“Eigenlijk willen we naar een tiende seconde toe”, zegt prof.dr.Matthijs Oudkerk, “omdat de diastole, waarbij er een relatieve stilstand, dus geen contractie is, ongeveer 100 milliseconden duurt. Op dat moment willen we eigenlijk proberen de kransslagaderen te pakken, zodat we ze in relatieve stilstand fotograferen. Omdat op dat moment de vulling van de coronairen uitstekend is, krijgen we daardoor ook een goed beeld van het lumen van de kransslagader zelf. Om dat te bereiken is het van grootste belang de scans te triggeren of ook  retrospectief die data te verzamelen, die betrekking hebben op die fase in het hart. En door alleen die data te acquireren of uiteindelijk te reconstrueren zijn we in staat om die kransslagader af te beelden. Maar we zijn nog steeds niet zo ver dat we dit in alle gevallen met zekerheid kunnen doen. We moeten bij multidetector CT nog steeds de hartactie vertragen naar 60 hartslagen per minuut, iets dat bij de meeste patiënten wel mogelijk is. Een lastig probleem vormen hartritmestoornissen of een tijdens het onderzoek oplopende hartfrequentie, want dan wordt dat specifieke timewindow, waarin je acquireert, verstoord en worden ook de afbeeldingen slechter.”

In de invasieve angiografie wordt selectief met behulp van een katheter een contrastmiddel in de kransslagader ingebracht. Dat het zonder ook kan, was al in 1982 bewezen, toen voor het eerst met CT een verkalkte kransslagader, zonder gebruik van een contrastmiddel in beeld werd gebracht. 

Jaarlijks worden wereldwijd honderdduizenden angiogrammen gemaakt. Dit gebeurt niet altijd zonder complicaties. Een morbiditeit van 4 tot 5% van alle diagnostische procedures  en een mortaliteit van ca 0.5%. Het merendeel hiervan zou te vermijden zijn, zo meent Oudkerk, wanneer de catheter niet  in het lichaam zou hoeven worden ingebracht.

Maar nog steeds worden deze technieken verbeterd. Met Ct is het echter mogelijk om zonder catheter, slechts door middel van een veneuze contrastinjectie in de elleboog een afbeelding van de kransslagader te maken. Bij andere CT-onderzoeken wordt deze methode al in 70% van de gevallen toegepast om het vaatsysteem af te beelden, waar dan ook in het lichaam. Dat kan bijvoorbeeld zijn voor de diagnostiek van tumoren, die zowel vaatrijk zijn, als afwijkende vaten laten zien, of aneurysmata  van aorta, bekken,been, hals of hersenvaten. Het verschil daarmee is echter dat de kransslagaderen zich sterk bewegen en detectie alleen mogelijk werd met behulp van zeer snelle technieken.

De vaatwand

Oudkerk: “Het interessante is dat je bij CT niet alleen het lumen afbeeldt, zoals bij catheterangiografie, maar ook de vaatwand en daarmee plaques en  afwijkingen zoals een trombusmassa. Hierdoor kunnen we de de wandveranderingen in het vat precies localiseren, met hetzelfde resultaat dus als van vroegere of nog steeds veel gebruikte invasieve technieken, zoals de intravasculaire ultrasound techniek Ivus.

De eerste resultaten, die nu  op congressen gepresenteerd worden, laten zien dat we ongelooflijk veel zachte en harde plaques, maar ook thrombus’, die we niet met andere technieken konden detecteren gedetecteerd, nu wel met de CT-technieken in beeld kunnen brengen.”

Dit is vooral belangrijk omdat deze plaques een sterke voorspellende waarde hebben voor het  hartinfarct of een ander cardiaal event. Dit bleek ook uit het Rotterdams onderzoek onder meer dan 2000 personen,. (zie ook elders in dit nummer R.Vliegenthart  en de kalkscore als belangrijke voorspeller van hart- en vaatziekten).

Preventieve behandeling

In de Verenigde Staten worden patiënten met een kalkscore, die risico biedt op een event preventief behandeld met statines. Volgens Oudkerk is het ook denkbaar dat in de toekomst een stenose preventief wordt  aangepakt door middel van dotteren of het plaatsen van een stent. Hoewel deze behandelingen bij symptomatische patiënten niet levensverlengend blijken, zouden zij dat wel kunnen zijn bij asymptomatische patiënten.

Oudkerk: “Je zou dus met welke techniek dan ook die stenose willen vinden, die tot een infarct aanleiding gaat geven. Maar pas als je die informatie met een eenvoudige techniek kunt krijgen heeft het zin om patiënten met kans op een hoge afwijking in de  kransslagaderen op te sporen.

Een kalkscore geeft daar mede aanwijzingen voor, maar het is de vraag of die selectief genoeg is en of een hoge kalkscore aanleiding geeft tot behandeling. In Amerika wordt hoe dan ook behandeld bij een hoge kalkscore, ook omdat een belangrijk deel van de zachte plaque reversibel is en daardoor een deel van de stenoses reversibel zouden kunnen zijn. Maar of je invasief zou moeten optreden bij asymptomatische patiënten, dat is een speculatieve kwestie.”

Op celniveau

Op moleculair niveau worden nu ook technieken ontwikkeld voor de beeldvorming van zeer vroege kalkafzettingen op cellulair niveau. Door de koppeling van een ligand  aan een marker kan daarbij de locatie worden bepaald van moleculen, die een rol spelen bij ontstekingsprocessen. De soort ligand is daarbij afhankelijk van de gebruikte techniek, die zowel MRI kan zijn als ultrageluid.

Oudkerk: “De grote winst in alle therapeutische vernieuwingen schuilt in de vroege aanpak van alles wat zich later als ziekte presenteert en daarom wordt de asymptomatische geneeskunde steeds belangrijker. Molecular imaging is een belangrijk onderdeel van de radiologie. Maar onder de vlag van molucular imaging wordt van alles verstaan, er ontbreken goede definities. Er is bijvoorbeeld  door een groep in Essen buitengewoon interessant onderzoek gedaan naar de detectie van atherosclerotische plaque, aangekleurd met een fluorine met behulp van MRI. Het blijkt daaruit dat het met behulp van dit MR- contrastmiddel mogelijk is om actieve atherosclerose in de vaatwand aan te tonen. Dit contrastmiddel heeft een sterk paramagnetisch moment en stapelt zich kennelijk in de actieve atherosclerose. Moleculair imaging is tot dusver bij conventionele CT niet mogelijk, omdat het contrastmiddel zich nergens aan bindt; het blijft zelfstandig in het bloedvat.”

Nieuwste toepassingen MDCT-technieken

De MDCT-techniek wordt momenteel toegepast bij contra-indicaties voor de conventionele catheterisatie. Voplgens Oudkerk moet MDCT ook worden overwogen bij sterke verdenkingen op afwijkingen, die niet kunnen worden gevisualiseerd met de conventionele coronaire angiografie.

Oudkerk: “Ik denk natuurlijk ook dat het van belang is meer te weten over de calcificaties in de vaatwand, ook als deze niet worden aangetroffen, want dat sluit toekomstige pathologie vrijwel uit. Immers, wanneer er geen coronaire verkalkingen zijn, is de kans op een hartinfarct  binnen vijf jaar buitengewoon klein. Wil je in een asymptomatische patiënt iets evalueren, dan zul je nooit een coronair angiografie doen, maar ben je toch geïnteresseerd om over die kransslagader meer te weten, dan is dit een fraaie techniek..

Als er 3-D inzicht nodig is bij coronaire afwijkingen, zoals bij aneurysma’s van de kransslagaderen bij specifieke ziekten en anomalieën, maar ook bij bypasses en in de follow up daarvan, is MDCT een zeer elegante techniek. Maar in alle gevallen waarbij de informatie flow in de kransslagader van betekenis is, moet je de conventionele coronair diagnostiek blijven doen.” 

Kirsten Emous

In kader:

In Coronary Radiology worden alle CT technieken, zoals invasieve coronaire imaging, multi-slice tomography, de CT detectie van coronaire kalkafzetting en multi-dimensionale coronaire computer visualisatie behandeld. Het boek verschijnt binnenkort. Uitgever is Springer Verlag, Berlijn, Heidelberg, New York. ISBN 3-540-43640-5.

Verdere literatuur: CARIM start molecular imaging. Select nr. 49, 2004, pag 3-5. Uitgave AZM, Universiteit Maastricht.

Bijschriften: ill 1: Reconstructie van de CT data met behulp van de zogenaamde volume rendering waarbij in dit voorbeeld de rechterkransslagader vanaf de aortawortel wordt afgebeeld en de vernauwingen en verkalkingen duidelijke zichtbaar worden.

ill 2: Non-invasief CT coronair angiogram.Rechter en linker kransslagader kunnen in elke gewenste richting achteraf bekeken worden.

ill 3: Vergelijking tussen invasief catheter en non-invasief CT coronair angiogram.

De vernauwing(pijl) in de linker kransslagader wordt bij beide onderzoeken evengoed afgebeeld. Bij CT onderzoek worden daarnaast ook de verkalkingen nog zichtbaar  

F. Barkhof over

vroegtijdiger inzet MRA kan hersenweefsel redden

Afsterven van hersenweefsel na een TIA of een CVA zou kunnen worden voorkomen door een vroegtijdiger inzet van MRA. Dit meent prof. dr. Frederik Barkhof

Prof.dr. F.Barkhof is hoogleraar neuroradiologie aan de afdeling Radiologie van de Vrije Universiteit te Amsterdam.

" In wezen zijn MRI en MRA twee uiteinden van hetzelfde spectrum van mogelijkheden", zegt prof. dr. Frederik Barkhof, "MRA is niets anders dan een MRI- techniek waarbij specifiek de vaatinformatie zichtbaar wordt gemaakt en de achtergrond wordt onderdrukt. Bij een gewone MRI-scan richt je je op de achtergrond en zorg je dat je zo min mogelijk last hebt van stromende structuren. MRA richt zich op de flow en gebruikt de beweging om stroming zichtbaar te maken terwijl de achtergrond wordt onderdrukt." Startte MRA als een techniek, waarbij geen contrastvloeistof zou hoeven te worden gebruikt, omdat het mogelijk is om bij MRA de beweging van de stroom als (intrinisiek) contrast te gebruiken, soms is toch een contrastvloeistof nodig. Dat is afhankelijk van de het vat dat in beeld moet worden gebracht. Zo wordt bij de veelal intercranieel gebruikte vorm van MRA, de zogenaamde 'time of flight MRA' (TOF) en bij de phase-contrast (PC) MRA geen contrast ingespoten. Voor de visualisatie van het lumen maken deze technieken immers gebruik van de beweging van het bloed. Maar deze techniek slaagt alleen wanneer het bloedvat zelf stil ligt. Zoals bijvoorbeeld in de schedel. Bij time-of-flight (TOF) MRA wordt alleen de instroom van bloed gebruikt om signaal te verkrijgen. Barkhof noemt dit een "kwalitatieve techniek", omdat je alleen maar kunt zien dat er stroom is en dat het bloedvat open is. Maar", zegt hij, " je weet niet hoe hard het bloed stroomt. Het is een vrij robuuste techniek, die relatief snel gaat: 5-10 minuten. Het is het werkpaard van de diagnostiek en wordt vaak in acute gevallen gebruikt. Als er bijvoorbeeld iemand bij ons komt met een CVA of een cerebraal aneurysma, dan doen we een TOF. Dat volstaat gewoonlijk voor de informatie die we nodig hebben.." Voor meer informatieve kwantitatieve flowmetingen wordt gebruik gemaakt van PC MRA. Hiermee wordt ingegaan op de basale fysische karakteristieken van stromend bloed. Wordt de flow in een magneetveld gebracht, dan treden er magnetische effecten op, en verandert de fase van de magnetische vector. Hieruit kan de snelheid van de flow worden berekend. Barkhof: "Het is bij cardiologen een geliefde techniek, omdat zij niet alleen de snelheid allerlei bloedvaten kunnen meten, maar ook de stromingsrichting kunnen bepalen. Het maken van zo'n plaatje kost meer tijd dan met TOF, maar je weet dan wel hoeveel bloed in een vat stroomt en met hoeveel centimeter per seconde het stroomt. Uit deze gegevens kun je tenslotte het zowel snelheid als volume bloed in een heel bloedvat berekenen. Het is een heel mooie techniek, maar de acquisitieduur hiervan is langer dan TOF: zo'n 20 tot 30 minuten. Het is ook meestal een aanvullende techniek voor speciale gevallen."

Wel inspuiten van contrastmiddel Bij het in beeld brengen van de inhoud van bloedvaten buiten de schedel, die onderhevig zijn aan beweging, zoals bijvoorbeeld de carotis, de nierarteriën of de aortaboog, is wel een contrastmiddel nodig. De hiervoor gebruikte Contrast Enhanced MRA (CE MRA) is een zeer snelle techniek; een scan is in 15 seconden gemaakt, en kan dus met adem-inhouding geschieden. Bij carotis pathologie neemt deze beeldvorming steeds meer de plaats in van de tot op heden veel gebruikte catheterangiografie (Digitale Subtractie Angiografie of DSA). De informatie, die met behulp van CE MRA wordt verkregen is echter net zo bruikbaar als die van DSA en als extra voordelen noemt Barkhof een minder agressief contrastmiddel, geen röntgenstraling en geen catheters.

Indicaties De verschillende MRA technieken worden om uiteenlopende redenen gebruikt. Sommige worden te weinig toegepast, meent Barkhof, die ervan overtuigd is dat eelvuldiger gebruik van de TOF zou hersenbeschadigingen zou kunnen helpen voorkomen. Hij geeft het voorbeeld van doorbloedingsstoornissen, die leiden tot een CVA of TIA. Met behulp van MRA technieken kan worden aangetoond welk vat is afgesloten: "Dat is vooral in de acute fase belangrijk. Bij een media-infarct bijvoorbeeld kan de veroorzaker, het bloedstolsel, zich weer binnen enkele dagen hebben opgelost. Maar dan is er helaas al hersenweefsel afgestorven. Maak je nu een TOF in de acute fase, dan weet je niet alleen welk vat dicht zit, maar dan kun je ook diffusiegewogen opnamen en perfusie opnamen maken. Dat brengt niet alleen aan het licht welk hersenweefsel dood is, maar je weet dan ook welk hersenweefsel een bedreigde perfusie heeft." Helaas is zulk MRA onderzoek door gebrek aan capaciteit vaak niet mogelijk, meent Barkhof. Daarom wordt meestal uitgeweken naar CT. "Maar", voegt hij eraan toe, "het is ook zo dat vele neurologen niet weten wat ze met de aanvullende informatie die MRA biedt aan zouden moeten. Want je kunt wel prachtig aangeven wat afgestorven of wat 'at risk' is, maar wat voor behandelopties zijn er? Veel meer dan een intraveneus rTPA of een sinasprilletje is er op dit moment niet. Er bestaat dus een gigantische discrepantie tussen de diagnostische en de therapeutische mogelijkheden. De nodige MRA diagnostiek wordt daarom minder uitgenut dan mogelijk, omdat er te weinig behandelingsmogelijkheden zijn. Daarom wordt blanco CT geaccepteerd, hoewel je daar veel te weinig aan kunt afzien. Je kunt er alleen de mogelijkheid van een bloeding mee aangeven of uitsluiten. Terwijl je met MRA de hele toestand in kaart kunt brengen" Toch denkt Barkhof dat afsterving van hersenweefsel na een CVA of TIA in de toekomst kan worden voorkomen door lokale interarteriële toediening van rTPA of urokinase, zo snel mogelijk na het optreden van het incident: "Het wordt hier en daar al gedaan, maar je moet daarvoor wel een groot logistiek probleem oplossen. De interventie moet binnen 3 tot 4 uur na het incident worden gedaan en er moet iemand zijn die de catheter-manipulaties kan uitvoeren. Maar het is in principe mogelijk en er zijn al kleine series beschreven, waarin de patiëntbij vermoeden van een stolsel acuut naar het ziekenhuis wordt getransporteerd, daar wordt onderzocht en meteen lokaal urokinase krijgt ingespoten. Zo kun je de stolsels eerder oplossen en een CVA beter voorkomen. Het is eigenlijk niets anders dan de gang van zaken bij een acuut myocardinfarct. Ook daar moet de patiënt zo snel mogelijk naar het ziekenhuis, dan wordt hij meteen onderzocht, ook wordt direct trombolyse in de coronair arteriën uitgevoerd en een stent geplaatst. Maar je moet bij het minste vermoeden van een CVA en om afsterving van het hersenweefsel te voorkomen natuurlijk wel over de nodige MRA apparatuur beschikken.

Vaatmisvormingen Vaatmisvormingen, zoals aneurysma's, komen ook binnen de schedel voor. Ze zijn soms familiair bepaald, en gaan vaak gepaard met andere ontwikkelingsstoornissen in de bloedvaten. Een aneurysma is vaak dodelijk als het ruptureert. De standaard diagnostiek hiervoor is de klassieke catheterangiografie (DSA). Bij voldoende vermoeden wordt tegenwoordig ook vaak CT-angiografie (CTA) gebruikt. Meestal levert deze diagnostiek voldoende informatie op voor de beslissing om bijvoorbeeld een aneurysmaclip aan te brengen of te kiezen voor coiling. Voor extra zekerheid over de aanwezigheid en de vorm van een aneurysma kan nog worden gekozen voor de MRA, maar meestal is dat niet nodig. Het nadeel van DSA is de invasieve werkwijze, en het gebruik van contrast. Bij CT(A) wordt wel een contrastmiddel, maar geen catheter gebruikt en bij MRA wordt noch een catheter noch een contrastinspuiting gebruikt. Volgens Barkhof is er momenteel een verschuiving gaande van DSA naar de CTA en MRA. Voor het aantonen van arterioveneuze malformaties zijn MRA-, maar ook MRI-beelden erg geschikt. In deze abnormale vaatverbindingen tussen arteriën en venen, vaak in de vorm van kluwentjes van kleine vaatjes verloopt het transport van bloed naar de venen te snel. Daardoor gaan de aderen uitzetten, met als gevolg het risico van bloedingen Ook kan de malformatie zich verraden door epilepsie. De achterliggende problemen van zo'n bloeding of epilepsieaanval kunnen met behulp van MRA, maar ook met MRI duidelijk worden gemaakt. Barkhof: "Toch biedt DSA, dat soms in tweede instantie wordt gemaakt, een meer dynamische informatie. Het contrast dat je daarbij inspuit zie je van de arteriën naar de capillairen en van de kleine venen naar de grote venen gaan. Dat dynamische aspect, deze route van de flow, mis je op MRA. Vaak wordt daarom voor de planning van de therapie een aanvullende DSA gemaakt. Voor het vervolg kunnen we vaak volstaan met het patiëntvriendelijke MRI/ MRA onderzoek. Het is een zeer doeltreffende werkwijze, die een heleboel herhaling DSA's kan uitsparen"

In kader: In de beeldvormende diagnostiek zijn, naast de klassieke röntgenmethode, twee hoofdtechnieken te onderscheiden: de computertomografie (CT) en de Magnetische Resonantie Imaging (MRI). Voor diagnostiek binnen de vasculaire geneeskunde wordt zowel de CTA (Computer Tomografische Angiografie) gebruikt, als de Magnetische Resonantie Angiografie (MRA) Bij de CT scan wordt röntgen informatie door de computer omgerekend tot scherpe afbeeldingen, waarbij zowel harde structuren als zachte weefsels in één keer in kaart worden gebracht. Het uiteindelijke resultaat bestaat uit een serie dunne plakken, die , op elkaar gestapeld, een driedimensionaal beeld opleveren. De computertomografie wordt pas vanaf eind jaren tachtig ook voor angiografische doeleinden gebruikt. Vóór die tijd duurde de opbouw van de beelden zo lang dat de benodigde contrastvloeistof al verdwenen was, voordat de 3-D opbouw voltooid was. Met de intree van de spiraalscan, gevolgd door de multi-slice techniek, waarbij meerdere detectoren worden gebruikt, kon de opbouw van de beelden worden versneld. In de neuroradiologie is de MRI-scan een geduchte concurrent van de CT-scan. Hierbij wordt de patiënt in een magnetisch veld gezet, waarbij radiogolven worden opgewekt, die in beelden worden omgezet. Als sterk punt gold aanvankelijk dat voor MRI geen contrastvloeistof nodig was. Voor de (MRA) betekende dit dat de bloedstroom werd gebruikt als contrastmiddel. Dit is echter alleen mogelijk intracranieel. Een precieze berekening van een carotis stenose is bijvoorbeeld met een contrastloze MRA niet goed mogelijk. Maar met gebruik van het contrastmiddel is MRA vrijwel net zo nauwkeurig als DSA. Nadeel van MRI is bijvoorbeeld dat kalkafzetting in het MRA beeld niet zichtbaar is, en op CTA wel

S. van Wissen over

De zoektocht naar het laagst haalbare cholesterol

Wat is het laagst haalbare niveau van het totaal cholesterol of van het LDL en, als dat eenmaal bepaald is, wat heeft dit voor gevolgen voor de preventieve behandeling van  hartinfarcten en beroertes?

Dr.Sanne van Wissen is verbonden aan de afdeling interne geneeskunde het Amsterdamse Slotervaartziekenhuis. Hij  promoveerde bij prof.dr.J.Kastelein op  “Aggressive lipid lowering in patients with familial hypercholesterolemia."

Ethische overwegingen leidden ertoe om een klinisch onderzoek naar de inzet van statines bij hypertensie patiënten met  een normaal of iets verhoogd cholesterol inplaats van na 5 jaar al na 3,3 jaar af te breken. Binnen deze  zogenaamde ASCOT studie ( Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial ) werd bij  19.342 hypertensie patiënten met minimaal 3 andere cardiovasculaire risicofactoren, maar geen doorgemaakt hartinfarct , enerzijds primair preventief het effect van een combinatie van een bèta-blokkers en een diureticum  en anderzijds dat van een calcium-antagonist en een ACE-remmer onderzocht. Uit deze groep werden tevens 10.305  patiënten geselecteerd, met een relatief laag cholesterol van 6.5 mmol/L of minder en een LDL van 3.4 mmol/L.. Binnen deze groep werd at random de ene helft additioneel atorvastatine gegeven;  de andere helft kreeg een placebo.

Al betrekkelijk vroeg tijdens de studie leek het preventieve effect van het middel succesvol: atorvastatine in de start dosering van 10 mg verlaagde na een jaar het totaal cholesterol met 1-3 mmol/L en na 3 jaar met 1-1 mmol/L. Na 3,3 jaar bleken er binnen de atorvastatinegroep 185 personen overleden aan een hartinfarct of een beroerte tegen 212 personen binnen de placebogroep:  degenen die de statine kregen, hadden 36% minder kans  op een hartinfarct en 27% hadden minder kans op een beroerte. Om ook degenen uit de placebogroep kans te bieden op een dergelijke risicoreductie, werd dit lipiden onderzoek, dat zich afspeelde in Denemarken, Noorwegen, Finland, Zweden, het Verenigd Koninkrijk en Ierland,  voortijdig stopgezet.

Bovendien werd al vrij spoedig aan het begin van de studie het effect van de geneesmiddelen zichtbaar. Maar jammer genoeg kon, doordat de studie voortijdig werd afgebroken, niet worden bewezen dat na vijf jaar zelfs een risicoreductie van 50% op een hartinfarct of een beroerte haalbaar is. Dit zou weer een extra accent hebben toegevoegd aan de discussie in de Verenigde Staten en Europa over een verdere neerwaartse aanscherping van de richtlijnen voor cholesterol en de rol van medicijnen daarbij.

Richtlijnen

Dr. Sanne van Wissen: “We weten uit eerdere studies dat het effectief is om mensen met een hoog risico, bijvoorbeeld met een hoge bloeddruk en een totaal cholesterol van 7.0 mmol/L  statines  te geven. Heeft iemand al een hartinfarct gehad en een totaal cholesterol boven de 5 mmol/L of een LDL  boven de 3 mmol/L, dan zetten we in elk geval statines in. De Amerikanen zijn daarin trouwens  strenger: zij geven ze na een hartinfarct bij een LDL van 2.6 mmol/L of hoger . Ik denk dat inmiddels veel Nederlandse artsen de Amerikaanse richtlijnen aanhouden. “

Van Wissen meent, net zoals vele anderen, dat bij een lager cholesterol nog kan worden gediscussieerd over de noodzaak van behandeling met statines: “ Hierbij speelt de complexe kosten-batenanalyse een belangrijke rol. Wel zeker is de noodzaak om bij de preventie van hart-en vaatziekten niet alleen het cholesterol, maar alle risicofactoren in kaart te brengen en deze laagdrempelig te behandelen. Dat kan er toe leiden dat, hoewel er bijvoorbeeld in de ASCOT Studie geen aanwijzingen zijn gevonden dat statines een bloeddrukverlagend effect hebben, ze bij hypertensie en een relatief laag cholesterol toch werden ingezet omdat ze hart- en herseninfarcten helpen voorkomen. Maar om nu iedereen met een hoge bloeddruk een statine te geven, is maar de vraag. Er wordt nog over gediscussieerd. ”

De hoogte van het aanvangs cholesterol had binnen ASCOT Study overigens weinig invloed op de werking van de statines. Of het totaal cholesterol nu 6,5 mmol/L, 5 mmol/L  of 4 was, bij iedereen nam het aantal hart- en vaatziekten met ongeveer 36% af ten opzichte van de placebogroep. Maar daar tekent van Wissen bij aan: “Om het maximale effect van cholesterolverlagende geneesmiddelen op het aantal hart- en vaatziekten  te kunnen bepalen, moeten we toe naar lagere cholesterolspiegels. We weten dat kinderen een laag totaal cholesterol hebben van ongeveer 1.3 mmol/L, dus een LDL-cholesterol van 0.65 mmol/L. Dit is het normale cholesterol dat de lever aan kan. Als we volwassen worden (in de Westerse wereld) schiet het cholesterol omhoog naar 3.9. Of  hoger. Tot welk niveau  statines het lipidenspectrum verbeteren, is nog de vraag, maar studies met de vraag of een lager cholesterol beter is lopen nog. Maar voorlopig lijkt  de ondergrens in de richtlijnen nog niet bereikt. En de kans op een te laag cholesterol, welk middel je nu inzet, is voorlopig nog erg klein.”

Lifestyle interventie

Op de vraag hoeveel verbetering door  verandering van leefstijl kan worden bereikt, zegt van Wissen: “Meer bewegen, niet roken, weinig vlees, meer vis, en veel groenten en fruit eten, het is allemaal zeer noodzakelijk. Maar niet iedereen weet zich er aan te houden . Volgens onze ervaring zakt door lifestyle interventie het cholesterol met gemiddeld 10%, dat is dus niet veel. Er zijn wel studies waarbinnen  men de 25% haalde, maar dat gebeurde onder strikte begeleiding. In de gewone praktijk is zoiets niet haalbaar. Toch moet je natuurlijk op een betere leefstijl aandringen.”

Kirsten Emous